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经皮肾镜碎石取石术ppt课件

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香港马会2019资科大全经皮肾镜碎石取石术ppt课件文档免费下载,数万用户每天上传大量新兴资料,数量累计超一个亿,中华医生网收集http://www.dr-cn.net/经皮肾镜碎石取石术李为兵第三军医大学西南医院泌尿中心中华医生网收集http://www.dr-cn.net/经皮肾镜手术相干的器械经常使用的器械包括超声或X线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。中华医生网收集http://www.dr-cn.net/PCNL的手术适应证和禁忌症手术适应证(一)①肾结石;②通达手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石;

中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 经皮肾镜碎石取石术 李为兵 第三军医大学西南医院泌尿中心 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 经皮肾镜手术相干的器械 经常使用的器械包括超声或X线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ PCNL的手术适应证和禁忌症 手术适应证(一) ①肾结石; ②通达手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石; ③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合URL处理); ④输尿管上段L4以上梗阻较重的结石或结石长径>1.5cm; 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ ⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ESWL无效或输尿管镜手术失败; ⑥各种梗阻性或不明因素的肾积水; ⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓; ⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(UPJ)狭窄; ⑨孤立肾合并结石梗阻; ⑩移植肾合并结石梗阻; 马蹄肾合并结石梗阻; 糖尿病合并肾结石(在掌握血糖底子上)。 手术适应证(二) 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 手术禁忌症 ①全身出血性疾病,务必纠正其凝血功能异常才可手术; ②结石合并同侧肾肿瘤; ③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者; ④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者; ⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者; ⑥极度肥胖,腰部皮肾距离领先20cm以上,建设皮肾通道有困难者; ⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3~4周才可以进行手术。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ ★随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验连贯丰富,亦由于MPCNL经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,根基上减少了术中大出血的危险。 ★因此,手术适应证连贯扩大,较传统PCNL适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术前准备(一) ▲常规准备与通达手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌造就。 ▲PCNL手术创伤小,出血少,正常不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。 ▲掌握尿路感染:若尿造就有细菌存在,取舍敏感的抗生素治疗,即使尿造就阴性,手术日也应防患性使用抗生素 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术前准备(二) 影像学检查 ①B超检查:知晓肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和取舍供给依据。②X线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(IVP)

,知晓双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。③其他检查:IVP不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行CT三维重建帮助定位。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 穿刺点和皮肾通道的设计(一) ①全盘俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范畴、内, 重点考虑接近肾脏和接近结石,取舍到达肾和结石最短距离的穿刺路径。 ②MPCNL通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。 ③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间取舍最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约30°~60°方向进针,从中盏后排肾盏入路。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 穿刺点和皮肾通道的设计(二) ④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。 ⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅建设一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制,可遵循实际情况,一期或二期建设第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。 ⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将F5~F6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 手术及操作具体步骤 PCNL,主要手术操作步骤简化为: ①穿刺 ②沿导丝扩张为F14~F16的皮肾通道,留 置相应的Peelaway鞘 ③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 穿 刺 超声、X线、CT引导 后组肾盏口进针 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 穿 刺 穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏,若为全盘铸形结石或者需同时处理输尿管上段结石及UPJ狭窄,可以考虑经上盏穿刺。上盏穿刺需当心可能损伤肾周脏器。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ KUB IVU 自上方入路 肋下 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 结石上方入路 肋下 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 结石中段入路 IVU IVU xray picture to add in remind mr liong 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 结石下段入路 KUB IVU 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ Plain 双入路 IVU 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 定位穿刺及建设经皮肾通道(一) 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 定位穿刺及建设经皮肾通道(二) 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/

扩张操作当心以下几点: ①由手术者操作, 助手协助固定导丝和递送。 ②筋膜扩张管务必沿导丝进行扩张。 ③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推动,使筋膜扩张器达到设定的深度。 ④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇X光透视监测,确保穿刺扩张准确。 ⑤留置F14或F16Peelaway鞘,形成经皮肾道。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 输尿管镜碎石取石 从F14或F16Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎石取石。  保持视野清晰 整个手术过程务必保持视野清晰。  细致检查 应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察, 输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏,挺好的到达输尿管上段,便于仔细检查。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 碎石与取石  ☆遵循术前的X线照片,确定结石的方位、大小,转动和摆动输尿管镜寻找结石,进行气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。 ☆对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出;细小的碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来, 结石清除后, 顺行放置双J管。 ☆留置F14~F16的微创PCN造瘘管或硅胶导管引流。对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石,可用注射器加压冲出,如确不能冲出,不必强行取出,以后可配合ESWL处理。对损伤出血明显,全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术, 待二期PCNL取石。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 碎石和吸石 4 part of movie-upper calyx, pelvix and major calyx, PUJ last then flexible scope 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 碎石和吸石 4 part of movie-upper calyx, pelvix and major calyx, PUJ last then flexible scope 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 碎石和吸石 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 26 Fr (wc 12 Fr) 32 Fr 肾镜 to put an xray 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 24 Fr 20.8 Fr (wc 14 Fr) 肾镜 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术前X片: 左肾多发结石 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术后效果 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术前 术后 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术前 第一次 PCNL 第二次PCNL

中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术前 术后 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 多通道MPCNL治疗复杂性肾结石 MPCNL对复杂性肾结石,如鹿角形结石、铸型结石、多发性结石等,单一通道有时无法清除一切结石,或取石速度较慢,可以建设第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道碎石取石术。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ PCNL的并发症防患和处理 PCNL并发症种类主要有: 术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术中出血 正常MPCNL术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术. 经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30~60min,出血正常可自行停止。待3~5d后二期取石。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 肾集合系统穿孔和撕裂伤 ◆重在防患,症结在于操作时动作要轻柔。如果暴发此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可当心操作,继续取石。术后置双J输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。 ◆如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30~60min,加强止血处理,待出血停止,5~7d后再次手术。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 止血 Ball picture 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 止 血 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 止血 Kaye 球囊 pic of ballon at ot 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术中寒颤、发抖 ★除了麻醉药物汲取反应外,要当心在合并感染底子上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。 ★术前应防患性使用抗生素,术中应当心灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。 ★出现颤抖,可推注地塞米松10~20mg。天气寒冷或冬季时,当心灌注液加温及手术室保暖。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 邻近脏器损伤 ☆主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。 ☆尽量在腋后线后背侧入针以防止损伤腹腔脏器。 ☆在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。 ☆术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 扩张器的副反应 邻近肾脏皮质的损伤 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 尿外渗 ▲多为尿液经穿刺扩张的

皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液干脆冲至肾周。少量尿外渗正常不用处理,可自行汲取。 ▲大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双J管,可明显减少尿外渗暴发。 ▲肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,正常宜在术后7~10d拔管。 ▲术后B超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 术后出血 (一) ▲轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止血处理可缓解。 ▲如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、难以凝固, 可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出血正常可止,切忌冲洗。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ ★术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血,可在200~500ml以上,多暴发于术后8~12d,病人常有肾结石感染或通达手术史,本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块,冲洗膀胱。 ★如出血不能掌握,应及早放射介入作高取舍性肾动脉栓塞,可收到立竿见影的效果。 术后出血 (二) 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 动静脉瘤形成 :因手术损伤反复多次出血所致, 可用腔内激光治疗或高取舍性肾血管栓塞。 肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞:多为严重损伤UPJ的远期后果,除手术操作时应轻柔外,如术中发现UPJ损伤较严重,应置较大口径输尿管支架或两条双J管10~12周,以后还须按期复查,必要时3~6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 典范病例 假性动脉瘤 取舍性肾动脉栓塞后 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ PCNL 双侧经皮肾是安全的吗? 1.同时行双肾PCNL是全盘可以耐受的,花费小,可向一切的患者推举。 Dunshinshi JW and Lingeman JE J Urol 158(6):2065-8,1997(n=52) 2.优点:减少医疗、麻醉、照片、回访及医院其它花销  Ahlawat R, et al. Eur. Urol 31,28:116-118,1995 (n=16) 中华医生网收集http://www.dr-cn.net/ 上 xray picture to add in remind mr liong 4 part of movie-upper calyx, pelvix and major calyx, PUJ last then flexible scope 4 part of movie-upper calyx, pelvix and major calyx, PUJ last then flexible scope to put an xray Ball picture pic of ballon at ot 上

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教育文库
格式:ppt
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软件:PowerPoint
页数:52
划分:高等教育
上传时间:2018-12-30