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2007年运行病历质量检查尺度.ppt

2007年运行病历质量检查尺度

ranfand
2019-04-12 0人阅读 告发 0 0 暂无简介

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年运行病历质量检查尺度运行病历检查尺度(病历根基内容)入院记录入院记录由经治医师在患者入院后小时内完成患者十项个人信息书写完整、准确主诉简明:是患者入院的主要症状(体征),不间断时间或本次入院目的(主诉应能表露主要疾病的特点)现病史务必与主诉相符能表露本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况(应能表露主要疾病的特点)既往史内容齐备(药物过敏史hellip等)运行病历检查尺度(病历根基内容)个人史婚育史、女性患者的月经史家族史齐备体格检查项目书写规范无缺陷手术病例有专科情況有辅助检查栏目内容记录准确初步诊断疾病名称规范主次排列有序主要诊断符合ICD根基原则有入院记录书写医师签名运行病历检查尺度(病历根基内容)再次或多次入院记录再次院记录由经治医师在患者入院后小时内完成主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及不间断时间现病史中条件首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入运行病历检查尺度首次病程记录首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后小时内完成首次病程记录应有()病例特点()诊断依据及辨别诊断、()诊疗方针。运行病历检查尺度(三级查房)一级查房记录按规定书写病程记录(病危至少次/天病重至少次/天病情牢固至少次/天)患者病情演变情况分析其因素,处理措施及效果主要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见与履行措施医嘱更改及理由运行病历检查尺度(三级查房)实(试)验用药可能的副作用与可采用的措施使用二线三联抗菌药品的指症理由依据有记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指症有记录专科特殊用药的指症有记录记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况有创诊疗操作(如多种穿刺)当天应有病程记录(操作过程、结果)运行病历检查尺度(三级查房)输血或使用血液制品应记录输血指征向患者及其近亲属告知诊疗方面的主要事项及返馈意见等如诊疗(手术)计划变更药物可产生不好不应等运行病历检查尺度(三级查房)二级查房记录上级医师首次查房记录()主治医师在患者入院后小时内完成()危重抢救病人小时内完成首次查房记录应付病历记录内容进行补充及完善(如:诊断及依据辨别诊断分析诊疗方针等)主治医师查房记录(病危le次/天病重le次/天至少le次/天)运行病历检查尺度(三级查房)查房记录应包括:()患者病情演变情况()分析其因素()诊疗计划处理措施有查房医师签名确认运行病历检查尺度(三级查房)三级查房记录副主任以上医师查房记录在患者入院后小时内完成副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见对所采取的主要诊疗措施及效果的评价对主要医嘱更改及理由运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]手术前每例手术前应有术前(介入前)小结包括a对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)b术前诊断c全身情况主要脏器功能的评估d手术适应证指征e术前准备输血运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]f拟施手术名称麻醉g术者与助手h与患者、家属、或决议者讨论手术的风险、潜在并发症性及计划取舍记录常规手术应于术前小时完成知情同意书的签字工作i对中等以上手术应有手术者查房记录与签名j对大型手术、器官移植等高危与新手术等有科主任查房记录与签名k在手术医嘱下达之当日(急诊为手术履行前)完成(以注明时间为据)运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]中等以上手术有手术者出席的术前讨论包括a由上级医师主持下讨论b术前诊断认定c全身情况主要脏器功能的评估d手术适应证指征运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]e对可能出现的并发症及意外情况的对策f拟施手术名称麻醉g确认术者与助手h在手术医嘱下达之前完成(以注明时间为据)运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]每例麻醉前应有书面记录包括a对全身情况主要脏器功能的评估的确认b拟施麻醉名称c主持者与助手d与患者、家属、或决议者讨论手术的风险、潜在并发症性及计划取舍记录e对颈段硬膜外、全身麻醉者、体外循环等高危操作应由麻醉主持者记录与签名f在手术医嘱下达之日完成(以注明时间为据)运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]手术中病人离开手术室前完成包括a麻醉方法b麻醉期间用药及处理c手术起止时间d手术中监测的各项信息记录连贯完整e手术过程标示准确f出血量与输血输入液体量记录准确e麻醉医师签名等。运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]麻醉恢复室记录a麻醉恢复期的各项信息记录连贯完整b符合离开麻醉恢复室尺度c术后应有麻醉医师与病房医师交接病人的记录及双方签名运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]手术后手术者在术后小时内完成包括a手术后的诊断b手术过程术中所见及处理等情况c手术医师及助手姓名d手术前、后状态附有图示e标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等f术中病人的生理状态及对麻醉效果评价运行病历检查尺度[围手术(含介入)期治理]个别特殊情况由第一助手书写须有手术者签名认可a术后首次病程记录应在术后当日完成b手术时间、术中诊断、麻醉方法、手术方法、术中出血情况c术后处理措施、d术后情况以及术后应当出奇当心观察的事项等。麻醉(全麻、术中有麻醉并发症的病例)后随访记录运行病历检查尺度(知情同意)特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书知情同意书须有患者或家属及医师签名在医嘱下达前完成:a输血或使用血液制品b手术c麻醉d介入诊疗e有创诊疗操作f转入重症监护室运行病历检查尺度(知情同意)g呼吸机、血液净化h自费药品及器材i转院转科j高额医技术检查k多种腔镜检查L本医院、卫生行政及医疗保险部门规定条件的项目运行病历检查尺度(其它记录)交接班记录交班记录应由交班医师于交班前小时内完成接班记录应由接班医师于接班后小时内完成转出入记录转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成运行病历检查尺度(其它记录)阶段小结每月书写一次对本时间段内诊疗活动的小结输血已输血病例中应有输血前九项检查申报单或化验结果记录输血或使用血液制品当天病程中应有记录内容包括输血指征及有无输血反应输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输血同意书运行病历检查尺度(其它记录)抢救记录5抢救医嘱应及时记录需补记的内容应在抢救停止后小时内完成5抢救记录及时完成需补记的内容应在抢救停止后小时内完成5抢救医嘱与抢救记录保持一致抢救指征明确效果评价适度有依据病情变化情况抢救时间及措施出席抢救医务人员姓名及职称运行病历检查尺度(书写根基条件)病历应用蓝黑墨水或碳素笔书写需复写时用蓝色圆珠笔书写严禁涂改、伪造病历记录修改时应在修改处注明修改日期及修改人签名各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚不得摹仿或代替他人签名病历中各种记录单眉栏填写齐备(姓名、病案号等)患者正常信息记录准确无误计算机打印的病历检查时以所见纸质病历内容为准未形成纸质病历视同缺如多种记录均标有时间(月、日、时、分)运行病历检查尺度(病历记录的一致性)医疗记录与护理记录内容相一致医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致医嘱所开具的辅助检查项目应与检查申报单回报相一致病历中转抄的辅助检查结果应与原申报单内容相一致病历内容应客观准确不得互相矛盾运行病历检查尺度(医嘱单及相干内容)每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间医嘱内容应当清楚、完整、规范不允许有非医嘱内容每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名运行病历检查尺度(辅助检查申报单)申报页眉栏项目完整无缺项使用规范的术语描述与诊断相符无涂改检查与申报时间标示清晰诊断申报应由执业医师签发符合申报时限运行病历检查尺度(辅助检查申报单)检验ldquo危急值申报rdquo的请求标本采集申报的时、分标示准确辅助检查申报单回报当日应张贴在病历中辅助检查申报单粘贴整齐规范结果有标记

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